Pada 15 Juli 2019, Kementerian Kesehatan merilis Indeks Pembangunan Kesehatan Masyarakat (IPKM) 2018. Ini adalah metode untuk mengukur perkembangan tingkat kesehatan masyarakat antarwilayah.

Penghitungannya menggunakan model IPKM yang dikembangkan 2013. Basis datanya dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018, Susenas 2018, dan pendataan Potensi Desa (Podes) 2018. Hasilnya,  secara umum IPKM 2018 meningkat  dibandingkan IPKM 2013. Sepuluh kota dengan IPKM tertinggi adalah Gianyar, Solok, Kota Magelang, Tabanan, Kota Denpasar, Badung, Kota Salatiga, Sarolangun, Sleman, dan Kota Blitar.

Hebatnya, empat dari 10 kota ini ada di Provinsi Bali. Sementara 10 kota dengan IPKM sangat rendah  adalah Arfak, Deiyai, Yalimo, Mamberamo Raya, Puncak Jaya, Pegunungan Bintang, Nduga, Tolikara, Dogiyai, dan Paniai. Ironisnya, semua kota ini ada di Papua. Jadi, bisa dikatakan, provinsi dengan IPKM tertinggi adalah Bali, dan terendah di Papua.

Kesenjangan kualitas kesehatan antarwilayah inilah yang harus segera ditangani. Sejak periode pertama pemerintahannya, Presiden Jokowi sudah mencanangkan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan membentuk Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai pelaksana JKN.

Program ini bisa dikatakan sangat berperan untuk mengatasi kesenjangan layanan  kesehatan antarwilayah ini.  Meski begitu, di usianya yang masih muda ini, JKN masih perlu dikritisi untuk membuatnya lebih baik. Selain persoalan masih defisitnya anggaran sampai hari ini, program ini juga menyimpan masalah lain, yaitu kesenjangan penyerapan klaim BPJS antarwilayah.

Sejauh ini porsi terbesar anggaran BPJS tersedot untuk penyakit yang tergolong katastropik. Laporan keuangan BPJS Kesehatan 2016 menyebutkan, penyakit jantung menyedot anggaran terbesar BPJS, yaitu Rp 7,48 triliun. Diikuti penyakit gagal ginjal Rp 2,59 triliun. Kemudian penyakit kanker  Rp 2,35 triliun.

Untuk 2018,  penyakit jantung menghabiskan Rp 10, 545 triliun, kanker Rp 3,4 triliun, stroke Rp 2,565 triliun, gagal ginjal Rp 2,396 triliun, talasemia Rp 490,997 miliar, hemofilia Rp 358,121 miliar, sirosis Rp 334,220 miliar, dan leukemia Rp 333,326 miliar (cnbcindonesia.com). Penyakit-penyakit tidak menular yang tergolong katastropis mendominasi penggunaan anggaran BPJS.

Kesenjangan klaim antarwilayah

Selanjutnya, daerah manakah yang paling banyak menyedot anggaran BPJS?  Pertanyaan ini untuk melihat apakah ada kesenjangan antardaerah dalam hal proporsi penggunaan dana BPJS.

Ada hasil riset Heniwaty dan Hasbullah Thabrany yang kemudian menuliskan laporannya dengan judul ”Perbandingan Klaim Penyakit Katastropik Peserta Jaminan Kesehatan Nasional di Provinsi DKI Jakarta dan NTT Tahun 2014”, diterbitkan di Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, Vol 1, Nomor 2, 2016.

Riset ini bisa memberikan gambaran kesenjangan tersebut. Penelitian ini mengambil data 3.894 pasien di DKI dan 367 pasien di NTT. Pengambilan data ini memang tampak sengaja untuk membandingkan antara provinsi kaya (DKI) dan provinsi miskin (NTT).

Salah satu temuan dalam riset ini adalah untuk penyakit yang digolongkan dalam penyakit katastropik, terjadi ketimpangan dalam hal besarnya penyerapan anggaran antara pasien penerima manfaat JKN di DKI dan NTT.

Sebagai contoh, untuk kelompok penyakit gagal ginjal, pasien peserta JKN di DKI rata-rata menghabiskan klaim Rp 17.802.368, sedangkan pasien yang sama di NTT rata-rata Rp 3.735.250.  Artinya, rata-rata pasien gagal ginjal penerima JKN di DKI menghabiskan anggaran jauh lebih besar, sebanyak 4,75 kali lipat dibandingkan rata-rata klaim yang dihabiskan oleh pasien yang sama di NTT.

Data ketimpangan penyerapan anggaran JKN ini relatif sama untuk jenis penyakit katastropik lainnya. Untuk kelompok penyakit kardiovaskuler, rata-rata pasien JKN DKI menghabiskan Rp 7.645.276, sedangkan rata-rata pasien yang sama di NTT menghabiskan Rp 4.026.484. Untuk kanker, rata-rata pasien DKI menghabiskan Rp 11.766.300 dan pasien di NTT menghabiskan Rp 6.197.051.

Yang paling mencolok adalah kelompok penyakit talasemia dan hemofilia, di mana pasien peserta JKN di DKI menghabiskan anggaran rata-rata Rp 38.742.987, sedangkan pasien yang sama di NTT menghabiskan Rp 4.951.312. Ketimpangannya tampak mencolok.

Dengan jenis sakit yang sama, mengapa pasien di DKI jauh lebih boros menyerap anggaran JKN di banding pasien di NTT?  Ada beberapa faktor yang mungkin menjadi penyebab ketimpangan penyerapan anggaran JKN ini.

Pertama, menyangkut distribusi SDM seperti dokter spesialis, dokter umum, dan paramedis. Kelompok penyakit berat yang menjadi penyebab utama kematian serta menyerap anggaran besar (sehingga dikategorikan sebagai ”katastropis”), memerlukan penanganan oleh dokter umum, dokter spesialis, dan paramedis yang memenuhi level pengetahuan dan keterampilan tertentu.

Apakah jumlah dokter spesialis dan paramedisnya sudah mencukupi, dan apakah distribusinya sudah merata secara proporsional untuk semua wilayah di Indonesia? Jawaban sederhananya, belum.

Jumlahnya masih kurang dan distribusinya masih terkonsentrasi di kota-kota besar yang secara umum fasilitasnya cukup lengkap. Sedang di kota kecil, pelosok, wilayah terisolasi dan perbatasan, SDM spesialis ini masih kurang.

Kedua, selain SDM yang mumpuni, untuk menangani penyakit kelas berat tadi juga diperlukan alat kesehatan berteknologi canggih yang harga dan biaya perawatannya sangat mahal. Keputusan untuk pengadaan alat kesehatan canggih ini sangat tergantung pada ketersediaan dan kesiapan SDM di wilayah itu.

Jika tidak ada dokter spesialis ginjal di sebuah kabupaten NTT, tidak akan ada alokasi anggaran untuk pengadaan alat kesehatan atau lab hemodialisa beserta operatornya untuk RSUD di kabupaten tersebut. Pembelian alat kesehatan canggih tanpa ketersediaan dokter spesialis dan operatornya, akan mubazir dan bisa menjadi temuan pemeriksaan.

Jadi, SDM yang mumpuni dan alat kesehatan canggih adalah paket kebutuhan yang terintegrasi. Harus tersedia keduanya, dan tak bisa hanya salah satu saja. Dengan kondisi ini, situasinya seolah kontradiktif. Di kota-kota besar seperti Jakarta, jumlah rumah sakit (RS) bertebaran banyak sekali, SDM spesialisnya mencukupi, jumlah alat kesehatan canggih yang mahal dan fasilitas pendukungnya banyak serta lengkap.

Dengan segala kelebihan ini, RS di Jakarta akan dapat banyak kunjungan pasien, bahkan antre. Ujungnya, di DKI terjadi konsentrasi aset alat kesehatan canggih dengan teknologinya, SDM spesialis, dan tentu saja penyerapan klaim anggaran JKN yang besar.

Sementara di sebuah kota kabupaten kecil di NTT, mungkin hanya ada satu RSUD tipe C dengan jumlah tempat tidur terbatas, kekurangan dokter spesialis dan dokter umum, dan tak memiliki alat kesehatan canggih yang mahal.

Jika ada pasien penyakit katastropis yang datang, bisa jadi hanya ditangani dokter umum, dan tak menggunakan alat kesehatan canggih karena memang tak tersedia sehingga hasil pengobatannya pun juga tidak bisa maksimal. Tetapi, biaya tindakannya akan lebih murah. Maka, rata-rata klaim BPJS-nya juga lebih murah dibandingkan pasien yang sama di Jakarta.

Inilah yang secara tidak langsung menyebabkan terjadinya ironi, di mana pasien penerima manfaat JKN di DKI menyerap anggaran yang berlipat lebih besar dibandingkan dengan pasien dengan penyakit sama di NTT atau provinsi lainnya.

Dengan gambaran tadi, ada pendapat yang mengatakan, BPJS sekarang ini lebih banyak dinikmati peserta JKN yang berdomisili di wilayah yang sudah maju atau kota-kota besar. Makin terbelakang wilayahnya, makin sedikit porsinya menerima manfaat klaim JKN dari BPJS. Barangkali, inilah kesenjangan antarwilayah di sektor kesehatan.

Ada lagi beberapa hal yang menunjang terjadinya kesenjangan layanan kesehatan antardaerah. Misalnya tarif kapitasi yang sama untuk semua daerah, padahal biaya riilnya sangat berbeda. Daerah dengan angka IPKM tinggi seperti Sleman, Denpasar, atau Tabanan, sarana dan infrastrukturnya sudah bagus sehingga biaya layanan kesehatan bisa lebih murah. Sementara untuk daerah dengan IPKM rendah seperti beberapa kabupaten di Papua, infrastruktur dan sarana masih sangat minim.

Untuk membawa berbagai alat kesehatan ke wilayah pedalaman Papua, misalnya, hanya bisa dengan helikopter sehingga biaya pengadaannya jauh lebih mahal. Demikian juga tak ada transportasi umum sehingga biaya transport, baik untuk orang maupun barang, sangat mahal.

Maka, rata-rata biaya layanan kesehatan di wilayah IPKM rendah jauh lebih mahal ketimbang di wilayah IPKM tinggi. Padahal biaya kapitasinya sama. Dokter dan tenaga medis di wilayah IPKM rendah bisa jadi menanggung biaya hidup jauh lebih tinggi ketimbang rekan sejawatnya di wilayah IPKM tinggi, padahal gajinya sama.

Contoh lain, di sebuah wilayah dengan IPKM rendah, hanya ada seorang dokter spesialis. Regulasinya mengharuskan dokter spesialis ini bekerja di RS tipe A atau B, sedangkan wilayah itu hanya ada RS tipe C. Maka dokter spesialis ini tidak bisa dimanfaatkan di wilayah IPKM rendah yang justru sangat membutuhkan itu.

Perlunya langkah afirmasi

Untuk itu, perlu dirumuskan strategi afirmasi untuk mempercepat kesetaraan layanan kesehatan antarwilayah. Pemberdayaan regionalisasi bisa diusulkan sebagai salah satu opsi. Dikatakan pemberdayaan regionalisasi, karena program regionalisasi layanan kesehatan sebenarnya sudah dilaksanakan sejak zaman Orde Baru, yaitu puskesmas yang diperkuat dengan program dokter inpresnya.

Konsep regionalisasi ini awalnya dikenalkan Dawson. Puskesmas dan dokter inpres ini sukses, dengan hierarki mulai dari desa-kecamatan, kabupaten, provinsi dan pusat. Lalu Dawson membaginya mulai layanan primer yang ada di desa/kecamatan, layanan sekunder di kabupaten, layanan tersier di provinsi atau pusat.

Maka dari itu, pemberdayaan melalui strategi afirmasi dengan sasarannya mempercepat kesetaraan layanan kesehatan ini sebisa mungkin didasarkan pada kebutuhan spesifik di wilayah masing-masing.

Misalnya untuk beberapa kabupaten di Papua yang tahun lalu ditemukan sangat banyak anak balita menderita tengkes (stunting), maka upaya afirmasinya harus spesifik, disesuaikan dengan kebutuhan di wilayah itu.

Bisa seperti membuka akses transportasi darat untuk mempercepat bantuan pangan darurat, penyediaan air bersih dan perbaikan sanitasi, membuka posyandu atau puskesmas, dan yang lebih penting adalah menyediakan tenaga medis dan paramedisnya.

Karena wilayah ini terisolasi dan masih minim fasilitas, bisa diterapkan insentif untuk tenaga medis dan paramedis yang bertugas di sana. Insentif bisa berupa penambahan honor, percepatan kenaikan pangkat, atau jenis insentif lainnya.

Kondisi geografis Nusantara dengan ribuan pulau ini menyulitkan pemerataan akses. Wilayah yang belum memiliki akses dasar berupa jalan dan listrik, sangat jarang memiliki layanan kesehatan seperti puskesmas, apalagi rumah sakit. Pemerintah sempat membuat program wajib kerja dokter spesialis, tetapi barangkali karena regulasi yang kurang tepat, program ini dihentikan.

Juga pernah ada Program Pendayagunaan Dokter Spesialis yang sifatnya sukarela. Namun, kurang diminati karena tiap daerah harus berlomba merayu dokter dengan insentif dan fasilitas yang sesuai daerahnya, sementara kenyataannya daerah itu belum sepenuhnya siap. Dokter spesialis yang kebanyakan adalah peserta mandiri kurang berminat pada program ini.

Ada contoh terobosan lain yang sudah dicoba untuk mengatasi kesenjangan akses kesehatan ini, yaitu program Kapal Terapung yang merupakan layanan kesehatan bergerak dengan menggunakan kapal, melayani wilayah kepulauan yang sulit diakses lewat darat. Di antaranya kapal Rumah Sakit Terapung dr Lie Dharmawan, Rumah Sakit Terapung Kesatria Airlangga dari Universitas Airlangga, dan Klinik Apung Said Tuhulely milik Muhammadiyah.

Jika pemerintah tak dapat membangun layanan kesehatan di darat, dibuatlah layanan bergerak di laut. Model klinik apung ini cukup efektif melayani kebutuhan kesehatan di wilayah kepulauan terpencil, setidaknya sambil menunggu sampai pemerintah sanggup membangun puskesmas atau klinik di darat. Ini hanya satu contoh, yang bisa dijadikan pemacu untuk memunculkan bentuk-bentuk kebijakan afirmasi lain agar layanan kesehatan kian merata.

(Djoko Santoso Guru Besar Kedokteran Universitas Airlangga, Pendiri rumahginjal.id)