Otopsi Jenazah Korban Covid-19


Pada Covid-19 ini, otopsi kembali menunjukkan peran pentingnya. Otopsi telah menghasilkan beberapa temuan penting yang sangat membantu pemetaan keganasan karakter virus super baru bernama lain SARS-CoV-2 ini.

Otopsi jenazah penderita Covid-19 belum terdengar dilakukan di Indonesia. Mungkin sudah ada yang melakukan, tetapi hasilnya belum dibeberkan kepada publik. Bukannya para dokter kita tak ingin belajar lebih dalam dan melihat sendiri rekam jejak perilaku ganas virus super itu pada organ dalam manusia.

Namun, kendala budaya dan religius serta skala prioritas menyebabkan otopsi sulit dilakukan di saat genting ini. Untuk pasien meninggal, protokol pemulasaraan jenazah harus dilakukan secepatnya, sebisa mungkin kurang dari empat jam sudah dikubur.

Para dokter sangat sibuk memprioritaskan penanganan pasien yang perlu ditolong. Jumlah pasien positif terus membanjiri rumah sakit, terutama di DKI Jakarta, Jatim, Jateng, Kalsel, dan Sulsel. Bahkan per 18 Juli lalu, yang positif dan meninggal di Indonesia sudah melampaui China, eks ”juara dunia” di minggu-minggu awal pandemi.

Kabar baiknya, tubuh manusia bersifat universal. Begitu terserang penyakit yang relatif sama, seperti Covid-19 yang mengglobal ini, perubahan dalam tubuhnya mirip satu sama lain. Karena itulah, otopsi atas Covid-19 yang dilakukan di mana pun bisa digunakan sebagai alat pembelajaran dan peningkatan pengetahuan dunia kedokteran, termasuk di Indonesia. Ini demi pemahaman yang lebih baik atas Covid-19 sehingga bisa makin diketahui bagaimana cara melawannya.

 

”Sel langka” terbalik

Dalam situasi yang masih mengkhawatirkan saat ini, otopsi mengungkapkan banyak kejutan bagi kalangan medis. Kumpulan laporan pemeriksaan pada jenazah dari beberapa institusi di AS diterbitkan berurutan akhir Mei-Juni.

The Washington Post 1 Juli lalu melaporkan lewat tulisan Ariana Eunjung Cha ”Coronavirus autopsies: A story of 38 brains, 87 lungs and 42 hearts; What we’ve learned from the dead that could help the living”. Laporan lebih rinci tentang ”belajar dari orang mati untuk menolong kehidupan” itu dideskripsikan dalam jurnal-jurnal kedokteran.

Intinya, Covid-19 pada awalnya dikonseptualisasikan sebagai penyakit pernapasan utama. Namun, analisis para patolog lewat hasil otopsi melihat lebih dalam lagi. Penjelasan rinci menyebut Covid-19 itu juga menyebabkan kerusakan pada lapisan tipis sel-sel yang melapisi pembuluh darah (endotelium). Inilah yang mendasari kelainan pembekuan dan hipoksia, yang diamati, sangat parah hingga dapat mengalami kegagalan multi-organ penyebab kematian pada banyak pasien.

Lebih lanjut disebutkan, 20-30 persen pasien positif korona secara klinis mengalami miokarditis (radang pada dinding jantung akibat infeksi virus). Ini menyebabkan otot jantung gagal memompa darah dan mengakibatkan kematian mendadak.

Pada kondisi miokarditis, biasanya miosit (sel pembentuk otot jantung) yang mati selalu dikepung limfosit (sel darah putih). Namun, pada laporan ini, miosit yang mati tidak dikepung oleh limfosit.

Ini artinya, tak ada bukti peradangan walaupun dugaan klinis awal mengarah miokarditis. Kalau toh ada, hanya peradangan ringan yang tak akan mengakibatkan kegagalan jantung memompa darah. Pasien ini (saat hidupnya) dibawa ke rumah sakit karena dianggap mengalami serangan jantung, tetapi setelah diotopsi, ternyata yang rusak paru-paru, bukan jantung.

Konfirmasi ini sangat meyakinkan karena temuan anatomi langsung ini telah dikombinasikan dengan riwayat klinis dan data laboratorium serta pemeriksaan mikroskopis dengan menggunakan pewarnaan khusus (imuno-histo-kimia), mikroskop elektron pula, dan tes patologi molekuler.

Ahli patologi, Amy Rapkiewicz, memimpin tim otopsi New York University Langone Health. Saat membuka jenazah pasien, awalnya dia menemukan kerusakan pada paru-paru, ginjal, dan jantung, sama seperti yang dilaporkan para dokter sebelumnya. Namun, selanjutnya dia menemukan sesuatu yang janggal. Beberapa organ memiliki sangat banyak ”sel langka” yang sangat jarang ditemukan.

Dia lantas membuka buku-bukunya dan menemukan sebuah laporan tahun 1960-an pada pasien demam berdarah dengue (DBD). Dalam laporan ini disebut, virus dengue telah menghancurkan sel langka penghasil trombosit (keping darah, yang berfungsi membekukan darah saat pendarahan sehingga luka bisa menutup). Akibatnya, trombosit pasien drop karena pabriknya dihancurkan oleh virus dengue.

Berbekal laporan pemeriksaan pada pasien DBD 1960-an ini, Amy balik lagi ke meja otopsinya. Rupanya, sel langka pada jenazah Covid-19 ini sama dengan sel langka pada jenazah pasien DBD 1960-an itu.

Sel langka inilah yang kemudian disebut megakariosit, yang berfungsi sebagai pabrik penghasil trombosit. Di sinilah Amy melihat keanehan dan sekaligus dikejutkan oleh persamaan (hubungan) sederajat, tetapi terbalik Covid-19 dan DBD.

Pada DBD, megakariosit dihancurkan oleh virus. Namun, pada Covid-19, justru kebalikannya. Beberapa organ penting seperti paru-paru justru dipenuhi megakariosit yang melimpah, pemicu produksi zat pembeku. Akibatnya, darah jadi menggumpal, pengiriman oksigen tersendat, saluran pernapasan jadi tersumbat, dan pada tahap yang fatal pasien gagal bernapas. Inilah yang membantu menjelaskan mengapa pasien Covid-19 kesulitan bernapas.

Temuan Amy dikuatkan Richard Vander Heide, dalam laporan yang dipublikasikan 10 April di New Orleans. Richard mengotopsi jenazah pasien berusia 44 tahun di LSU Health dan ini seri pertama otopsi di AS.

Saat memotong paru, ia terkejut karena ditemukan ribuan mikroklot (gumpalan darah sangat kecil) yang berkontribusi pada penyakit parah dan dekompensasi atau payah jantung pada pasien Covid-19. Ini keadaan patologis utama, suatu hal yang tak biasa. Richard mengotopsi ke jenazah lainnya dan hasilnya pun sama.

Temuan ini menggemparkan dan memengaruhi kalangan dokter untuk memberikan obat pengencer darah pada pasien Covid-19. Temuan Richard dikuatkan pula oleh laporan di jurnal Lancet Respiratory Medicine, Mei, yang menyebutkan, pemeriksaan pada 10 pasien menunjukkan penggumpalan darah di berbagai organ tubuh.

Hal sama muncul dari laporan pemeriksaan di Italia dengan melibatkan 38 pasien oleh Pietro Zerby. Analisis fitur patologis pada jaringan paru pasien meninggal menunjukkan hal sama. Jaringan dinilai olehnya, menggunakan metode identifikasi antigen dalam jaringan (pewarnaan imunohistokimia) untuk melihat keradangan dan komponen seluler (termasuk pewarnaan dengan menggunakan antibodi spesifik terhadap CD/cluster of differentiation 68, CD3, CD45, CD61, TTF1/thyroid transcription factor-1, p40), serta mikroskop elektron untuk mengidentifikasi lokalisasi virion (partikel virus).

Contoh CD 68 adalah sejenis protein diekspresikan oleh sel pertahanan tubuh seperti monosit dan makrofag. Hasilnya ada gambaran dominan kerusakan paru pada pasien dengan pasien Covid-19. Detailnya berupa kerusakan alveolar difus (suatu kantong kecil tempat oksigen dan karbon dioksida dipertukarkan dengan darah) dan keberadaan jendalan darah kompleks (trombi kaya trombosit-fibrin) dalam pembuluh arteri kecil konsisten dengan koagulopati (jendalan). Ini tampaknya umum pada pasien Covid-19 dan harus menjadi salah satu target utama terapi.

Studi Mount Sinai Health terhadap 25 pasien, penelitian bersama antara Harvard dan peneliti Jerman dengan tujuh pasien yang dimuat di Jurnal NEJM, serta jurnal Lancet e-clinicalmedicine (j.eclinm), menghasilkan temuan serupa: terjadinya pembekuan. Dalam konteks kelompok yang bergejala berat, barangkali ini menjelaskan mengapa banyak organ penting gagal berfungsi sehingga pasien Covid-19 cepat meninggal meski sudah dibantu ventilator dengan tepat waktu.

 

Prospek otopsi

Otopsi secara harfiah berarti ”melihat sendiri”. Otopsi meliputi pemeriksaan eksternal yang terperinci serta diseksi organ dari rongga tubuh yang berbeda, terutama tengkorak, dada, perut, dan panggul, termasuk pengambilan sampel organ. Otopsi jenazah sudah sejak lama jadi metode andalan untuk menyelidiki penyakit atau penyebab kematian, juga untuk menggali informasi dalam konteks penelitian medis.

Sejak merebaknya Covid-19, laporan yang diterbitkan secara berurutan dalam berbagai jurnal telah membuka tabir misteri super-virus baru yang telah menewaskan lebih dari 600.000 orang di seluruh dunia ini. Di antara temuan itu, yang konsisten adalah bahwa Covid-19 sangat ganas menyerang paru-paru. Namun, juga ditemukan kerusakan di bagian otak, ginjal, jantung, saluran pencernaan limpa dan sel endotel yang melapisi pembuluh darah secara masif.

Dan yang sangat mengejutkan, terjadi pembekuan luas di beberapa organ penting. Relatif banyak dari temuan itu, dihasilkan dari proses otopsi. Otak yang diperiksa menunjukkan kelangkaan peradangan yang mengejutkan, dengan hanya beberapa kasus menunjukkan fokus kecil peradangan kronis.

Namun, sejumlah kasus menunjukkan microthrombi dengan bukti kematian jaringan yang kecil dan tak merata disebabkan penyumbatan pembuluh darah, baik di bagian perifer maupun bagian dalam otak. Mikro-infark kecil ini dapat menjelaskan beberapa perubahan psikologis yang terlihat pada beberapa pasien positif Covid-19 ketika mampu bertahan/sembuh.

Studi ini membawa pandangan baru dalam konteks patofisiologi Covid-19. Manfaat praktisnya, menawarkan justifikasi untuk rencana perawatan/pengobatan baru, termasuk strategi antikoagulasi yang diberlakukan oleh para klinisi.

Otopsi lengkap, sampai hari ini masih dianggap metode audit andal untuk diagnosis klinis. Namun, dalam banyak kasus, melakukan otopsi secara penuh sulit dilakukan. Misalnya dalam kasus di mana ada bahaya infeksi yang ganas, atau di mana kerabat pasien tidak menyetujui, atau mungkin karena alasan agama dan kepercayaan.

Abad ke-19 bisa dikatakan masa kejayaan otopsi ketika dunia kedokteran sangat berkembang dan pemeriksaan fisik masih jadi andalan. Kini penggunaan otopsi sudah jauh menurun. Publik lebih mengenal otopsi sebagai metode forensik untuk menyingkap tindak pidana penyebab kematian.

Ada beberapa penyebab penurunan ini. Teknologi kedokteran medis yang makin maju pesat, kian menurunkan urgensi penggunaan otopsi untuk kepentingan klinis. Dokter juga tak begitu menginginkan otopsi karena keengganan terhadap prosedur atau keyakinan bahwa teknik investigasi klinis modern sekarang sudah sangat akurat sehingga otopsi dianggap tak dapat menambah gambaran klinis. Banyak yang mengandalkan MRI (magnetic resonance imaging) sebagai alternatif yang menggantikan otopsi.

Namun, para patolog (ahli penyakit) tak sependapat. Banyak penelitian menunjukkan hasil penyelidikan penyebab kematian yang digali dari otopsi lebih tinggi 10-30 persen dibandingkan dengan tanpa otopsi. Apalagi MRI juga memiliki beberapa kelemahan. Di antaranya, tak dapat mengambil sampel organ tubuh atau organisme mikro yang akan diperiksa. MRI sangat bermanfaat untuk pasien yang masih hidup, tetapi pada jenazah, jauh lebih akurat menggunakan otopsi.

Pada Covid-19 ini, otopsi kembali menunjukkan peran pentingnya. Otopsi telah menghasilkan beberapa temuan penting yang sangat membantu pemetaan keganasan karakter virus super baru bernama lain SARS-CoV-2 ini.

Dengan otopsi, dokter dan co ass bisa melihat dengan mata sendiri (seeing is believing) organ paru jenazah Covid-19 yang dikepung oleh sel megakariosit sehingga terjadi penggumpalan masif. Juga bagaimana paru di hampir semua kasus menunjukkan kerusakan difus pada alveoli.

Melihat langsung kerusakan paru dengan sebagian besar kasus menunjukkan fibrin (protein berserat yang terlibat dalam pembekuan darah) dan atau trombus trombosit fibrin (gumpalan darah yang terbentuk dari penumpukan keping darah dan sistem koagulasi yang aktif), atau gumpalan yang ternyata mencerminkan kerusakan endotel sebagai proses yang mendasarinya, serta berkorelasi dengan aktivasi dari kaskade koagulasi dan peningkatan dari penanda inflamasi.

Semua itu memberikan konfirmasi langsung dengan impresi kuat, pasien korona mengalami sesak napas hebat hingga akhirnya gagal bernapas.

 

(Djoko Santoso, Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga)